RDV en ligne

Questionnaire Medical

Données personnelles

    Nous allons commencer ensemble un traitement bucco-dentaire et, afin d’éviter d’éventuelles interactions, nous vous remercions de bien vouloir répondre à ce questionnaire.

    Avez-vous un éventuel(le)

    Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

    Prenez-vous ou avez-vous déjà pris, par le passé, un traitement contenant des Biphosphonates, en comprimés ou en injections (pour ostéoporose, maladie de Paget…) ?

    Avez-vous subi des traitements par radiothérapie et/ou chimiothérapie ?

    Prenez-vous ou avez-vous pris, par le passé, des traitements par stéroïdes anabolisants ?

    Etes-vous allergique à certains produits ou médicaments (produits iodés, antibiotiques…) ?

    Etes-vous fumeur ?

    Etes-vous enceinte ?